Notificación de Pago Servicio de Hosting

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(ej: midominio.cl) o lo que sigue al @ en su correo (ej: admin@midominio.cl)

Información de Pago

Nombre y Apellido del Titular de la cuenta o depositante:
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+56 9

(*) Si llena este campo recibirá gratuitamente la notificación de su renovación de servicios mediante un mensaje de texto a su celular.

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Sucursal Bancaria:
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Monto Pagado: (pesos - sin puntos)
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Fecha de Pago:
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Hora del Depósito o Transferencia:
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Datos para la emisión de su Factura

Email para envio de factura:
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Rubro:
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Rut de Facturación: ( Sin puntos y con guión ej: 15664446-5 ) *

Dirección de Facturación:
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Ciudad:
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Comuna:
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Giro (máx. 39 caract.)
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Razon Social (máx. 39 caract.)
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